すみれステーションハウス ご見学、入所のお申込みはこちら 随時、ご見学と入所のお申し込みを承っております。 こちらのフォームにご記入いただければ、内容をご確認後、担当者からご連絡させていただきます。 ・ご見学お申込みはこちら 必須ご家族等お名前 必須フリガナ 必須電話番号 必須メールアドレス 必須ご本人お名前 必須フリガナ 必須性別 男性女性 必須生年月日 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須郵便番号 必須都道府県 必須ご住所 必須要介護度 １２３４５申請中 任意被保険者番号 任意担当居宅介護支援事業所 必須現在の住居 自宅で暮らしている施設・病院で暮らしている 任意施設・病院名（施設・病院で暮らしているにチェックした方） 必須入居希望時期 今すぐ半年以内１年以内その他 必須入居を希望する理由 介護する者がいないため介護する者が遠く離れたところに住んでいるため介護する者が『高齢』『障害』『病気』等により介護することが困難介護する者が就労していて介護することが困難なため介護する者の身体的・精神的負担が大きいため居住環境の事情により、十分な介護をすることが困難なため施設や病院から退所（退院）を求められているためその他 任意入居を希望する理由（その他理由） 任意医療に関する状況（特別な医療） なしあり 任意医療に関する状況で「あり」を選んだ方 任意食 事 自立一部介助全介助胃ろう鼻腔栄養 任意食事形態①（主食） ごはん軟飯粥ミキサー 任意食事形態②（副食） 普通一口大きざみソフト食ミキサー 任意排 泄 自立一部介助全介助 任意排泄方法 トイレポータブルトイレリハビリパンツおむつバルンカテーテルストマ 任意入 浴 一般浴機械浴 任意入浴頻度 週１回程度週２回程度週３回程度週４回程度週５回程度毎日 任意移 動 独歩杖歩行器車椅子 任意移動（車いすの場合） 自操可要介助 任意認知症等による行動障害 該当なし徘徊不潔行為不穏行動自傷行為暴力行為昼夜逆転異食行動火の不始末被害妄想 スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。 Δ
